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1. 정의
심장은 크게 3개의 관상동맥에 의해 산소와 영양분을 받고 활동한다. 이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축 등에 의해 급성으로 막히는 경우, 심근으로의 혈류가 차단되거나 감소하여 심근의 괴사가 발생하는 질환이다.
급성 심근경색은 급사를 유발하는 가장 중요한 질환으로서 조기 진단과 조기 치료가 환자의 생존을 좌우하는 경우가 많다.
2. 발생빈도
성인의 25%에서, 심장질환의 첫 신호는 심장발작으로 인한 급사입니다. 심장발작은 미국에서 매년 약 865,000명에게 발병하여, 179,000명 이상을 사망하게 합니다. 이런 심장발작의 대부분은 죽상경화증 때문이므로, 심장발작과 죽상경화증의 위험인자는 기본적으로 동일합니다.
• 비정상적으로 높은 혈중 콜레스테롤 농도(고콜레스테롤혈증)
• 비정상적으로 낮은 HDL(고밀도 지단백) 농도, 흔히 “황금 콜레스테롤”이라고 부름
• 높은 혈압(고혈압)
• 당뇨병
• 이른 연령에서 관상동맥질환의 가족력
• 흡연
• 비만
• 육체적으로 비활동성(규칙적 운동을 거의 안함)
이른 중년의 나이에서는, 남자가 여자보다 심장발작의 위험성이 더 큽니다. 하지만, 여자의 위험성은 일단 폐경기가 시작되면 증가합니다. 이것은 폐경-관련 에스트로젠 농도의 감소와 관련된 결과일 수 있습니다. 에스트로젠은 죽상경화증으로부터 일부 보호해 줄 수 있는 성호르몬입니다.
3. 원인
가. 급성관상동맥 혈전증(부분 또는 전체)-심근 경색의 90%
① 심한 관상동맥 질환은 혈전을 형성한다.(동맥이 70%이상 협소해짐)
② 죽종성 플라크내 내벽의 출혈은 혈관의 팽창과 폐색을 유발하는 병변을 생성한다. 해리성 출혈을 초래할 수 있다.
③ 플라크가 파열되면 혈전은 궤양 병변의 가장 윗 부분에 형성되어 혈관폐색을 초래한다.
나. 기타요인 : 관상동맥 경련, 관상동맥색전증, 동맥의 염증을 초래하는 감염성 질환, 저산소증, 빈혈과 심한 관상동맥 질환의 심장의 심한 과로나 스트레스(예; 수술)
다. 심근에 발생하는 다양한 손상정도
① 괴사대- 광범위하고 완전한 산소 결핍으로 인해 초래된 심근의 괴사: 비가역적 손상
② 외상대- 괴사부위 주위의 심근
③ 허혈대- 허혈성이며 소생 가능한 외상 조직 주위의 심근경색이 발생하지 않는다면 위험하지 않다.
라. 죽상경화증으로 인한 관상동맥 협착, 예를 들면 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤증, 고지단 백혈증, 장기간 구강피임약 복용, 흡연, 과도한 운동, 경쟁적, 충동적 성격을 가진 자는 죽상경화증의 발생빈도가 높다.
4. 증상
가. 심근경색증 대상자의 주 증상: 흉통
- 안정시 또는 활동시에도 일어나고 지속시간이 최소한 5분 이상
- 이 때 발한, 호흡곤란, 오심, 구토, 허약감을 동반
- 휴식이나 nitroglycerin으로는 완화되지 않는다.
- “가슴이 쥐어짜듯 아프다.” “조이는 것 같다.” “누르는 것 같다.”등으로 표현된다.
- 흉통이 급격하게 일어나며 흉골 하부에서 날카롭거나 분쇄통으로 협심증보다 강하고 지속시간이 길며 왼쪽 어깨 또는 팔, 경부, 턱 등으로 전이통증을 호소할 수 있다.
나. 보통 40세 이상의 남자에게 많이 발생하고 흡연가나 경구피임약을 복용하는 여성에서 발병률이 높다.
다. 발한, 차갑고 축축한 피부, 안면 창백, 고혈압 또는 저혈압, 서맥 또는 빈맥, 조기 심실 또는 심박 박동이 있다.
5. 진단
가. 확진을 위해 해야 하는 검사
• 심전도(EKG)
• 신체검사, 심장과 혈압에 특히 집중
• 혈청 심장 표시자(cardiac marker)에 대한 혈액검사 – 심근이 손상받을 때 혈액으로 유리되는 화학물질
다음과 같은 추가적인 검사가 필요할 수 있습니다:
• 심초음파 – 심근과 심장 판막을 관찰하기 위해 음파를 이용하는 통증없는 검사
• 핵의학 영상검사 – 심장에서 혈류가 부족한 부분을 발견하기 위해서 특수한 방사성 동위원소를 이용하는 검사
나. 심근경색의 심전도 소견
심전도 상의 급성 심근경색을 진단하려면 반드시 시간경과에 따라 반복하여 심전도를 추적하여야 한다. 예를 들면 매우 작은 부위에 심근경색이 발생한 경우에는 심전도를 기록하여도 정상으로 나타날 수 있으나, 심근경색의 부위가 점차 확대되면 심전도 상 전형적인 이상소견이 발생할 수 있다.
1) 심근의 전층에 걸쳐 심근경색이 발생한 경우
전형적인 T파의 변화, ST분절의 상승, Q파를 관찰할 수 있다. 최초에는 T파의 역전이 발생하나 진폭이 커지고, 손상이 발생한 부위의 유도에서는 ST절이 상승하며, 손상부위의 반대쪽 유도에서는 ST절이 하강한다. 시간이 경과하면서 QRS파의 진폭이 점차 감소하며, 손상이 발생한 부위의 유도에 Q파가 발생한다.
2) 심근내막에만 심근경색이 발생하는 경우
손상부위의 유도에 ST절이 하강하고 T파가 역전되며 Q파는 발생하지 않는다.
다. 급성 심근경색의 초기에 발생하는 부정맥
1) 심실조기수축
심실조기수축이란 심실에서 정상적으로 조절되지 않는 박동이 미리 나오기 때문에 생기는 현상으로 급성 심근경색 환자에서는 심실세동이 발생하기 전에 관찰되는 소위 “warning arrhythmia"로 알려져 왔다. 특히 R-on-T현상이 있거나, 다형성 심실조기수축 또는 연속적인 심실조기수축이 관찰되는 경우가 있다. 그러나 심실세동이 발생하기 전에 심실조기수축 등의 부정맥이 전혀 발생하지 않는 경우도 있다.
2) 서맥
서맥은 하벽 또는 후벽 심근경색환자에서 부교감신경작용이 항진되어 발생하는 경우가 많다. 저혈압, 흉통 등이 임상증상을 초래하지 않는 서맥은 반드시 치료할 필요는 없다. 임상증상이 유발된 경우에는 아트로핀을 투여하며, 고도의 방실차단이 발생한 경우(2도 Ⅱ형 방실차단 또는 완전 방실차단)에서는 아트로핀을 투여하면 오히려 심박동수가 느려지거나 심실세동이 유발될 수 있으므로 인공 심박조율이 권장된다.
3) 동조율 빈맥
급성 심근경색 환자에서 흉통과 심근수축력 감소에 대한 반사작용으로 발생한다. 그러나 흉통이 소실된 후에도 빈맥이 지속되면 심각한 심부전이나 순환혈액량의 부족을 의심하여야 한다. 심부전이나 순환혈액량이 정상이라면 베타교감신경차단제를 투여할 수 있다.
4) 심실상성 빈맥
심실상성 빈맥이 혈역학적 변화를 초래하지 않는다면 치료할 필요는 없다. 그러나 심실상성 빈맥이 저혈압, 흉통, 심부전을 초래하는 경우에는 즉각적으로 치료하여야 한다. 아데노신, 베라파밀, 딜티아젬을 투여하면 심실박동수를 조절하는데 도움이 된다.
5) 심실빈맥
심실빈맥은 즉시 치료해야 한다. 심실빈맥이 발생한 상태에서도 혈역학적으로 안정된 상태이면 아미오다론을 먼저 투여할 수 있다. 혈역학적으로 불안정하거나 아미오다론에 반응하지 않으면 즉각 전기적 심조율전환을 시도한다.
6) 방실 전도 차단
1도 방실차단 또는 2도 Ⅰ형 방실차단이 발생한 경우에는 대개 치료가 필요하지 않다. 만약 심박동수가 느려져 혈역학적 변화를 초래하면 아트로핀을 투여한다.
7) 심실 내 전도 장애
광범위한 심근이 손상되었을 때 발생한다. 심실 내 전도장애는 전벽 심근경색 환자에서 주로 발생하며 예후도 나쁘다. 예후는 심근경색의 범위가 광범위할수록 나쁘다.
8) 심실세동
급성 심근경색 환자에서 발생하는 심실세동은 주로 심근경색 발생으로부터 1시간 이내에 가장 많이 발생하지만, 발생 위험은 심근경색 발생 후 48시간 정도까지 매우 높다. 심실세동의 가장 적절하고 유일한 치료는 심장충격이다. 심장충격 후에는 반드시 심실세동을 유발하는 원인을 찾아내어 재발을 방지하여야 한다.
6. 치료의 목표
관상동맥이 폐쇄되고 30분이 경과하면 심근괴사가 시작되고, 그 후 시간이 경과함에 따라 심금괴사의 양이 지속적으로 증가한다. 또한 급성심근경색이 발생한 후 1시간 이내에 심실세동이 가장 많이 발생한다.
따라서 급성심근경색의 초기 치료에서 가장 중요한 것은 폐쇄된 관상동맥을 빠른 시간 내에 재관류 시키는 것과 심근경색에 의한 초기 합병증을 예방하고, 심실세동이 발생하면 즉시 심장충격을 시행하여 급사의 위험으로부터 환자를 지켜주는 것이다.
7. 치료
가. 병원 전 응급의료체계에서의 치료 및 평가
1) 기도, 호흡, 순환 유지 또는 보조, 필요 시 산소 투여
2) 심폐소생술 / 제세동 대비
3) 산소, 아스피린, 니트로글리세린, 모르핀 투여
4) 환자이송 : 환자의 병력을 확인할 수 있는 사람 동승, 앉아 있는 안정된 상태로 이송
5) 응급의료기관에 연락 : ST절 상승 급성 심근경색 치료를 위한 치료팀 활성화
6) 12유도 심전도 기록 및 분석, ST절 상승이 관찰되면
- 응급의료기관에 심전도 및 분석 결과 송신, 심근경색 발생 보고
- 혈전용해제 체크리스트 작성
나. 응급실에서의 초기 응급치료 및 평가
가. 초기 평가
1) 기도, 호흡, 순환상태 평가, 활력징후측정
2) 병력 재취 및 진찰
3) 정맥로 확보, 검사를 위한 혈액 채취, 12 유도 심전도 기록
4) 혈전용해제 체크리스트 작성 및 확인, 혈전용해제 투여 금기증 확인
5) 심장표지자, 전해질, 혈액응고검사
6) 응급 흉부방사선 촬영(30분 이내)
나. 초기 치료
1) 산소 투여 4L/min
2) 아스피린 투여 (160-325mg)
3) 니트로글리세린 혀 밑 또는 분무 투여
4) 모르핀 투여
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급성 심근경색 환자에서 인공심박조율술을 시행하여야 하는 경우 |
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혈역학적 변화를 초래하는 서맥 (분당 맥박수<50) 저혈압을 초래하는 2도 Ⅰ형 방실차단으로서 아트로핀 투여에도 반응하지 않는 경우 2도 Ⅱ형 방실차단 또는 완전 방실차단 양측 각차단 전 좌각차단 심근경색 후 새로 발생한 좌각차단 1도 방실 차단과 좌각차단 또는 우각차단이 발생한 경우 |
8. 예후
심장발작을 겪은 약 15%의 환자들은 병원에 도달하기 전에 사망합니다. 또 다른 15%는 도착한 후에 사망합니다. 입원 후 살아남은 나머지 70% 중에서, 약 4%(25명에 1명)는 퇴원 후에 첫 1년 이내에 사망합니다. 하지만, 이런 위험성이 모든 연령군에서 동일하지는 않습니다. 예를 들면, 65세 이상의 환자들은 심장발작 후 1달 이내에 사망률이 20%이고, 1년 이내에 35%입니다.
※ 본 내용은 참고자료이며, 적절한 진단 및 치료를 위해서는 의사와 상담하시기 바랍니다. 상담전화 '국번없이 119'